I pazienti con FA mostrano un carico di malattia legato all'ictus particolarmente elevato e hanno maggiori probabilità di soffrire di ictus gravi, associati a una maggiore disabilità e mortalità rispetto ai pazienti senza FANV1. La prevenzione dell’ictus rappresenta, quindi, un obiettivo terapeutico di primaria importanza in questi pazienti.
Da alcuni anni al trattamento con gli antagonisti della vitamina K (AVK) si sono affiancati gli anticoagulanti orali diretti (DOAC).
L’efficacia e la sicurezza dei DOAC è stata dimostrata sia nei Randomized Clinical Trial (RCT) sia negli studi di Real World Evidence tanto che sono ad oggi indicati nelle Linee Guida come farmaci di riferimento. Per molteplici ragioni, tuttavia, nei Centri Emostasi e Trombosi restano gli AVK i farmaci più largamente utilizzati.
Sulla base di queste considerazioni si impone la necessità di riflessioni sulla modalità di gestione dei pazienti in terapia anticoagulante, tenendo conto anche delle nuove esigenze contestualizzate nell’attuale periodo emergenziale.
Infatti, i criteri di valutazione del paziente per la permanenza alla terapia con AVK o per lo switch alla terapia con DOAC sono di estrema rilevanza e coinvolgono ambiti non esclusivamente scientifico-clinici.
Il vissuto del paziente e la sua relazione con il Centro Emostasi e Trombosi (CET) devono essere gestite per evitare “sindromi da abbandono” (drastica riduzione della frequentazione del Centro) e il coinvolgimento nella decisione è fondamentale per ottenere la massima aderenza alla nuova terapia.
La possibilità, dopo attenta valutazione del paziente, di modificare la terapia da AVK a DOAC potrebbe limitare l’accesso ai CET, aumentando l’intervallo temporale tra i controlli periodici e, ove possibile, consentendone lo svolgimento per via telematica.
La semplificazione della gestione del paziente in trattamento anticoagulante è infatti ad oggi diventata una necessità fondamentale, e in questo contesto si pone la NOTA AIFA 97 relativa alla possibilità di prescrizione dei DOAC e degli AVK da parte degli specialisti e dei medici di medicina generale in assenza di compilazione del piano terapeutico web che viene sostituito da una scheda di prescrizione cartacea.
Anche i criteri per la scelta del singolo anticoagulante devono essere rifocalizzati. Tutti i DOAC sono caratterizzati da un meccanismo farmacodinamico di inibizione diretta di un singolo fattore della cascata della coagulazione (la trombina per il dabigatran, il fattore X attivato per apixaban, edoxaban e rivaroxaban), ma presentano differenze riguardo a farmacocinetica, posologia, frequenza di somministrazione, interazioni con altri farmaci, effetti collaterali3.
Le caratteristiche dei differenti principi attivi sono da approfondire anche per l’impiego nel paziente fragile, inteso come paziente con insufficienza renale, geriatrico o con morbilità.
A questo proposito è da sottolineare come oltre il 30% dei pazienti con Malattia Renale Cronica spesso non viene trattato per il fatto che la disfunzione renale non è considerata negli score della stratificazione del rischio ischemico.